FORMULAIRE D'INFORMATION SE RAPPORTANT AU RECOURS COLLECTIF CONTRE HONDA CANADA INC.

 
I - PROPRIÉTAIRE
Choisissez votre
bureau de l'APA :
Nom :
Courriel :
Adresse :
Téléphone :
   
II - VÉHICULE
Marque :
Modèle :
Année-modèle :
Date de mise en service :: (year-month)
Lieu de l'achat :
Province Québec         Colombie-Britannique

Ontario           Autre :

Véhicule acheté :
Condition Neuf                 

Occasion

Propriété du véchicule :
Propriétaire particulier qui est propriétaire

particulier qui le loue

compagnie incorporée qui est propriétaire

compagnie incorporée qui le loue

   

III - RAPPEL

       (Prière de fournir l'avis de rappel si disponible.)

Kilométrage au moment

du rappel de sécurité :

(km)
Date des réparations : (année-mois)

Nom du concessionnaire

ayant effectué les réparations :

   
Accessoire de votre véhicule qui ont dû être débranchés lors des réparations liées au rappel de sécurité :
a. Système antivol Date d'installation: (année-mois)
Installateur Concessionnaire   Autre
Moment de l'installation Avant la prise de possession du véhicule

Après la prise de possession du véhicule

 

b. Démarreur à distance Date d'installation: (année-mois)
Installateur Concessionnaire   Autre
Moment de l'installation Avant la prise de possession du véhicule

Après la prise de possession du véhicule

 

c. Système d'alarme Date d'installation: (année-mois)
Installateur Concessionnaire   Autre
Moment de l'installation Avant la prise de possession du véhicule

Après la prise de possession du véhicule

 

d. Radio Date d'installation : (année-mois)
Installateur Concessionnaire   Autre
Moment de l'installation Avant la prise de possession du véhicule

Après la prise de possession du véhicule

 

e. Autre Date d'installation : (année-mois)
Précisez :
Installateur Concessionnaire   Autre
Moment de l'installation Avant la prise de possession du véhicule

Après la prise de possession du véhicule

 

Montant des frais déboursés pour le branchement des accessoire lors des réparations liées au rappel : ( CAN$)
 
Vous êtes-vous plaint à qui que ce soit avant d'aquitter les frais exigés non stipulés dans l'avis de rappel? 
Complaint

Oui Non

Si oui, veuillez fournir la documentation échangée et la réponse reçue s'il y a lieu.
   
Commentaires :

 

Pour nous faire parvenir les documents relatifs à cette plainte:

292 boul. St. Joseph Ouest
Montréal, Québec
H2V 2N7
Téléphone: 514-272-5555
Fax: 514-273-0797
E-mail: apamontreal@apa.ca

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